Çocuklar yaklaşık 2- 3 yaşına gelene kadar ve mesane kontrolü tamamlanıncaya kadar geceleri altlarını ıslatabilirler. Tuvalet kontrolü, gündüz 2 yaş civarında, gece ise 3,5- 4,5 yaşları civarında kazanılır.

Enürezis (alt ıslatma) nedir?

Genellikle 3 yaş sonlarında çişlerinin tutmayı öğrenirler ve 4- 5 yaşlarına gelinceye kadar nadiren gündüzleri, daha sık olarak geceleri altlarını ıslatırlar. 4 yaşından sonra görülen alt ıslatmalarına enürezis adı verilir.

Enürezis adı verdiğimiz alt ıslatma problemi, çocuğun çişini tutamaması problemidir. Yaş ilerledikçe alt ıslatma sıklığının azalması ve hatta tamamen ortadan kalkması gerekir. Fakat sorun devam ediyor ise çocuğun mutlaka ruhsal ve fizyolojik olarak bir uzmandan yardım alması gerekir. Aksi taktirde bu durum ailelere sıkıntı verdiği gibi çocuğun da kendisine duyduğu güveni zedeler. Zamanında müdahale edilmezse hem çocuk hem de aile için ciddi bir kaygı nedeni olabilir ve bu kaygı durumu sorunun çözülmesini daha da zorlaştırır.

Tuvalet alışkanlığının kazanılması için olgunlaşması gereken kaslar vardır. Kasların olgunlaşmaması da alt ıslatma problemlerine yol açar. Bu durumda öncelikle sorunun tıbbi bir nedenden kaynaklanıp kaynaklanmadığı bir uzman tarafından belirlenmelidir.

Tanının konulabilmesi için çocuğun 5 yaş ve üstü olması gerekir. Ayrıca alt ıslatma durumunun sürekli olarak tekrarlanması gerekir. En az 3 ay ve haftada en az 2 kez yaşanıyor ise bu tanı koyulabilir. Okul öncesi dönemde, bağırsak ve mesane kontrolünün temelleri atılır. Okul öncesi dönemde bulunan çocukların tuvalet ile ilgili problemlerinin belirlenmesi ve önlenmesi için en uygun dönemdir.

Enürezis çeşitleri nelerdir?

Birincil (primer) enürezis nedir?

Birincil enürezis sinir-kas kontrolündeki gecikmelerden kaynaklanır ve doğumdan başlayarak devam eder. Ailenin yetersiz veya düzensiz tuvalet eğitimi de bu gecikmelere sebep olabilir. Birincil enürezis yatak ıslatma probleminin %75-80’ini oluşturmaktadır.
Çeşitli psikolojik etkenler de enürezisin oluşumunda başlıca neden olarak sayılabilir.

İkincil (sekonder) enürezis

Bu tür altını ıslatma durumunda tuvalet kontrolü oluştuktan sonra bir gerileme söz konusu olur. Sonradan başlayan alt ıslatmadır. Psikolojik etmenler de bu duruma sebep olabilir. Yeni bir kardeşin doğumu ya da yeni bir eve taşınma gibi bazı ruhsal gerginlik durumlarında ortaya çıkma ihtimali yüksektir.

Enürezisin Nedenleri Nelerdir?

Alt ıslatmanın psikolojik nedenleri

• Alt ıslatma çoğunlukla stresle ilgilidir. Örneğin bir yakınının ölümü, okul veya ev ortamında meydana gelen bir değişiklik (okul değiştirme, taşınma, boşanma aileye yeni bir bebeğin katılması..) alt ıslatmaya neden olur. Özellikle kardeş kıskançlığı yaşayan çocuklarda görülebilir. Büyük çocuk, küçük çocuğa gösterilen ilgiyi kıskanır ve ilgiyi üzerine çekmek ister.Ve bu durumda küçük kardeşi gibi davranmaya başlar. Altına yapma, biberon kullanma, konuşabildiği halde bebekçe konuşma gibi, davranışlarında geriye dönüşler olabilir.
• Sorunlar duygusal kökenli de olabilir. Çocuğun yaşadığı şoklar, kazalar, ilgisizlik, sevgisizlik ya da aşırı sevgi alt ıslatmanın nedenlerindendir.
• Bazen de çocuklar tuvaletten korktukları için altlarını ıslatabilirler ama bu çok sık görülmemektedir.
• Tuvalet eğitimi konusunda baskı görmüş çocuklarda altlarını ıslatmaktadırlar.

Alt ıslatmanın fizyolojik nedenleri

• Kalıtımsal olabilir. Anne-babanın geçmişinde geç tuvalet alışkanlığı var ise, çocukta da aynı rahatsızlık görülebilir.
• Çocuğun gelişimsel sorunlardan dolayı bazı kasları olgunlaşmamışta olabilir.
• Böbrek ve idrar yolu rahatsızlıkları, belkemiği, merkezi sinir sistemi bozukluklarında da alt ıslatma görülmektedir.
• Çocuklar aşırı yorgunlarsa veya yatmadan önce çok sıvı tüketip, tuvalet ihtiyaçlarını gidermemişlerse altlarını ıslatabilirler.

Aileler enürezisli çocuklarının uykularının çok ağır olduğunu ve zor uyandıklarını belirtirler. Tüm zor uyanan çocuklar enürezislidir denilemez. Enürezisli çocuklarda uykuda yürüme, gece terörü gibi uyku bozuklukları daha sıktır. uyanma eşikleri daha yüksektir.

Ayrıca tuvalet eğitiminin verilme biçimi de çok etkilidir. Bazen anneler yaşadıkları kaygı nedeni ile çocuklarına katı bir eğitim verebiliyor. Bu durum çocukta kaygı, korku ve endişe yaratır. Ayrıca enürezis sosyo-ekonomik düzeyi düşük, aile içinde yeterli duygusal etkileşim göremeyen ve uyumsuz çocuklarda daha sık görülür. Yapılan araştırmalara göre alt ıslatma sorunu ile çocuğun duygusal dünyası arasında yakın bir ilişki vardır.

Enürezis hem çocuk hem ebeveynler için çok zor bir durum olması açısından tüm davranış bozuklukları arasında en önemlisidir. Her yaş için enürezis erkeklerde kızlara oranla iki kat daha fazla görülür. Anne ve babalar, çocukları 1-2 yaşına geldiğinde tuvalet ihtiyaçlarını kendilerinin gidermesini bekler. Ama bu yanlıştır. Çocukların duygusal dengesini bozduğu gibi, yeterli olgunluğa ulaşmadan verilen tuvalet eğitiminin de çocuk için herhangi bir yararı olmayacaktır. Tuvalet eğitimi yeterli kas kontrolü oluşmadan 2- 3 yaşından önce gerçekleşemez.

Enürezis zamanla idrar kesesindeki olgunluğun gelişmesi, tuvalet kontrolünün artış göstermesi ve ruhsal zorlamaların ortadan kalkması sonucu kendiliğinden kaybolur.

Alt ıslatma sorunu ilkokul yıllarına kadar devam etmesi halinde önce sorunun kaynağını belirlenmeli bu duruma sebep olan çeşitli etkenler araştırılmalı, varsa ortadan kaldırmak üzere fizyolojik ya da psikolojik tedavi yoluna gidilmelidir. Bu nedenle alt ıslatmanın tedavisinde fizyolojik nedenlerin araştırılması, varsa uyku ağırlığının giderilmesi ve ruhsal çatışmaların önlenmesi gereklidir. Aile ve çocuk arasındaki ilişkiyi destekleyici psikolojik destek bu aşamada yarar sağlar.

Bu durum okul öncesi aileler tarafından çoğunlukla önemsenmezken, çocuğun okula başlaması ile birlikte yaratmış olduğu olumsuz psikososyal etkiler nedeniyle önemli bir sağlık sorunu durumuna gelmektedir. Bu nedenle, aileler genellikle çocuğun okula başlaması ile birlikte bir tedavi ya da çözüm arayışına girerler.

Enkoprezis (dışkı kaçırma) nedir?

Dışkı kaçırma her 100 çocuktan birinde özellikle erkek çocuklarında görülen fizyolojik ve de psikolojik bir rahatsızlıktır.4 yaşından sonra ve ilkokul yaşlarında görülmesi önemli ruhsal bozuklukların varlığının göstergesidir. Tanı konulabilmesi için en az 3 ay boyunca ve en az ayda bir sıklıkta olması gerekir.

Enkoprezis çeşitleri nelerdir?

Birincil (primer ) enkoprezis nedir?

Kaka tutma becerisinin başından itibaren kazanılmamış olması durumudur.

İkincil (seconder) enkoprezis nedir?

Kaka kaçırma sorununun sonradan başlamasıdır. Psikolojik faktörler oldukça önemlidir.

Dışkı iç çamaşıra bulaşmış, belirli köşelere saklanmış, duvarlara sürülmüş ya da uygunsuz yerlere yapılmış olabilir. Fizyolojik rahatsızlık, bağırsak kontrolünün sağlanamaması sonucunda büyük tuvaletin altına kaçırılmasıdır.

Bazı çocuklar ileri düzeyde kabızlık çekerler. Bu durum çocuğun tuvaletini yaparken acı çekmesine, tuvalete gitmekten korkmasına ve kaçınmasına yol açabilir. Bu yüzden büyük tuvaleti bağırsaklarda birikir ve daha büyük bir tıkanmaya neden olur. Tıbbi bir nedenden olma olasılığı çok sık rastlanan bir durum olmasada bu olasılığında göz önünde bulundurulması gerekir.

Bazı çocuklarda bağırsaklarını kontrol etmeyi öğrenmemiş olabilirler. Bunun nedeni öğrenme güçlüğü ya da yetersiz tuvalet eğitimi nedeniyle baştan tuvaletini tutma alışkanlığını kazanmamış olmalarıdır.

Dışkılarını tutamayan çocuklarda birçok uyumsuzluk belirtisi gözlenir. Bu çocuklar genelde yaşlarından küçükmüş gibi davranırlar. Bağımlılık, inatçılık, bozuk arkadaş ilişkileri, çevre ve okula karşı uyumsuzluk, dolaylı yoldan tepki gösterme gözlenen en belirgin belirtilerdir.

Çocuğun duygusal yönden bir sıkıntısı varsa, bağırsak hareketlerini kontrol etmekte zorlanabilir. Bu durum alt ıslatmada olduğu gibi yeni bir kardeşin doğumu, anneden ayrılık, travmatik ya da korkutucu olaylar, anaokuluna başlama gibi ruhsal etkenlere bağlı olarak görülür.

Bu rahatsızlık, evde annenin temizliğe ve titizliğe önem vermesi, cezalandırıcı ve baskıcı bir tutumla tuvalet eğitimi uygulaması söz konusu olduğunda daha da belirginleşir.

Dışkılama sadece evde görülüyorsa çocuğun annesiyle arasındaki sorunlu bir ilişkinin göstergesidir. Çocuk bu davranışıyla, annesine hem başkaldırmak hem de annesinin ilgisini çekmek ister. Anne ve çocuk arasındaki çekişmeler çoğu zaman cezalar, korkutmalar ve dayak ile sonuçlanır.

Enkoprezisi olan çocuklarda inatçılık, içe kapanma, okul korkusu, beslenme sorunları daha sık görülür. Bu durum karşı gelme bozukluğu ya da davranış bozukluğu ile ilişkili olabilir.

Enkoprezisi olan sosyal etkinliklerden kaçınma, özgüvende azalma gibi sorunların yanı sıra, bulaştırdıkları çamaşırlarını saklama gibi davranışlar da görülebilir.

Enkoprezis için risk faktörleri nelerdir?

• İhmal ve istismar
• Yağ ve şekerden zengin diyet
• Yetersiz sıvı alımı
• Çocuğun hayatında kaos, gerginlik olması
• Fiziksel egzersiz eksikliği
• Ev dışında tuvaleti kullanmak istememe
• Nörolojik sorunlar
• Kabızlık
• Otizm ve mental retardasyon
• Obsesif kompulsif bozukluk
• Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu

Enkoprezisin nedenleri nelerdir?

Enkoprezisin fizyolojik nedenleri

Fizyolojik nedenler: kabızlık, rektal ve anal bölgede darlık, düz kas hastalığı, anal çatlaklar, ishal, omurların doğumsal olarak birbirinden ayrık olması, hormonal sorunlar..

Enkoprezisin psikolojik nedenleri

Tuvalet eğitiminde eksiklik ya da yanlış eğitim, ebeveyn-çocuk ilişkisinde aşırı katı ya da aşırı gevşek tutum, çevresel veya aile içi stres yaratan durumlardır.

Enürezis ve enkoprezis tedavisi nasıl olur?

Çocukların %78‘i eğitimsel, davranışsal ve fizyolojik tedavilere yanıt verirler. Tedavi nedene yöneliktir. Fizyolojik bir neden varsa bu sorunu gidermeye yönelik bir tedavi uygulanmalıdır. Neden genellikle psikolojik sorunlar olduğundan, bu sorunların nedenleri araştırılarak buna yönelik yaklaşımlar belirlenir.

Ailedeki sorunların ya da gerginliklerin giderilmesi ile belirtilerde azalma olur. Her iki sorunda da takvim tutulması önerilebilir. Bunlara ek olarak gerekliyse ilaç tedavisi de eklenir. Fizyolojik nedenlerin olmadığı anlaşıldığında, ruh sağlığı alanında hizmet veren uzmanlara başvurulmalıdır.

Alt ıslatma ve/veya dışkı kaçırma sorunu olan bir çocuk için neler yapılabilir?

• Bazı çocuklar için tuvaletini yapmak kaygı verici olabilir. Kendi vücudundan çıkan giden kopan bir parça gibi görebilirler. Böyle durumlarda çocukla konuşmalı, neyi nasıl algıladığını anlamalı, ona daha uygun bir şekilde yol gösterici olunmalıdır. Belirli ritüeller, yaptığı ve başardığı bir iş ile ilgili ona geri bildirimlerde bulunmak gerekir.
• Bazı durumlarda ulaştığı gelişimsel basamaklardan gerileme söz konusu olabilir. Yani; “Hiç böyle bir sorunumuz yoktu nereden çıktı başa döndük.” gibi yakınmalar ile karşılaşabiliriz. Panik olmamak gerekir. Çocuğun ne yaşadığı, nelerden nasıl etkilendiği gözlemlenmelidir. Örneğin, yeni okula başlayan bir çocuk evden, aileden ayrılma-ayrılık kaygısı yaşayabilir.
• Çocuklarda travmatik yaşantılara tepki, gelişimsel basamaktan gerileme biçiminde olabilir. Örneğin “Ben de kardeşim gibi bez bağlamak / biberon kullanmak istiyorum.” gibi.
• Çocuklar, anne babaları inatlaşma sorunları yaşayabilir. Çocuklar bir yandan inatlaşırken bir yandan utanç ve suçluluk duygularını bir arada yaşarlar. Alay etme ve eleştirme, aşırı titizlik, otoriterlik, cezalandırma gibi tutumlardan kaçınmak gerekir, bunlar utanç duygularını ve inatlaşmaları besler, enürezis ve enkopresis sorununun artmasına neden olur.
• Alt ıslatma genelde uykunun ilk saatlerinde gerçekleşir. Özellikle çocuğun 7 yaşından önce gecede 1-2 kez tuvalete kaldırılması gereklidir. Anne ve baba tarafından çoğunlukla hangi saatlerde altını ıslattığı tespit edilmeli ve o saatlerde tuvalete götürülmelidir.
• Akşam yemeklerinde ve gece yatmadan önce çocuğa çok fazla sıvı gıdalar verilmemelidir. Her gece uyumadan önce tuvalete gitmesi sağlanmalıdır.
• Akşam yemekleri fazla ağır olmamalı,dır, sindirimi zor olan yiyeceklerden kaçınılmalıdır. Çünkü bu yiyecekler uyku düzenini bozabilir ve düzensiz uyku içerisinde çocuğun altını ıslatma ihtimali daha yüksektir. Enkopreziste liften zengin diyet ve laksatifler kullanılabilir.
• Altını ıslatan çocuğun yatağı mutlaka her zaman temiz olmalıdır, her defasında değiştirilmeli, yatağı ve çarşafı korumak için altına muşamba gibi belirgin şeyler konulmamalıdır.
• Çocuk her gece yatağına sevgi ile götürülmeli, yatağının temiz olduğu çocuğa belirtilmelidir.
• Altını ıslatmadığı günler sayılarak ödüllendirilebilir, takvim tutma yöntemi ile kuru kalkmaya teşvik edilebilir.
• Çocuk alınan tüm önlemlere rağmen hala altını ıslatmaya devam ederse, durum ne olursa olsun çocuğun temizliği çocuğu yargılamadan ve şiddet göstermeden yapılmalıdır.
• Altını ıslatmanın cezalarla, korkutmalarla giderilmesinin mümkün değildir. Bu tür davranışlar çocukta oldukça olumsuz sonuçlar yaratır.
• Çocuğun stresleri ve endişeleri ile ilgilenilmelidir. Duygusal sorunlar çözüme kavuşturulamıyorsa bir çocuk psikologuna yönlendirilmelidir. Umutsuzluğa kapılmamalıdır.
• Bu problemi önleme ve tedavisinde, anne-babalar ne kadar sinirlenirlerse sinirlensinler çocuğu eleştirmemelidirler, sabırlı olmalıdırlar. Onun bir suçu yoktur. Bu tür alışkanlığa sahip çocukların üzerinden baskılar kaldırılmalı ve aşırı titiz tutumlardan vazgeçilmelidir. Çocukla olumlu bir ilişkiye girildikten sonra dışkılamasını düzene koymak daha kolaylaşacaktır.
• Yemeklerden sonra bağırsak daha hızlı çalışır, bu zaman diliminde tuvalete oturtulması daha uygun olur.
• Zorla yaptırılan bir durum olmadığını aksine tuvaletin keyifli eğlenceli bir yer olduğu yansıtılmalıdır. Birlikte oyalanılacak oyuncaklar bulundurulabilir. Çocukların tuvalet seçimleri yine kendilerine bırakılmalıdır. Örneğin onun seçtiği bir lazımlık olabilir, karar verdiği uygun bir plastik kap bile olabilir. Seçim kendi kararı olduğunda uygulamak çocuk açısından daha kabul edilebilir.

Referanslar

1. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. Türkiye nüfus ve sağlık araştırması. Ankara: 2008.
2. Yavuzer H. Alt Islatma. İçinde: Doğum Öncesinden Ergenlik Sonuna Çocukluk Psikolojisi. 20. Basım. İstanbul: Remzi Kitabevi; 2001.
3. Aras, Ş., Ünlü, G., & Taş, F. V. (2007). Çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniğine başvuran hastalarda belirtiler, tanılar ve tanıya yönelik incelemeler. Klinik Psikiyatri Dergisi, 10(1), 28-37.
4. Adams MM, Bruce CF, Shulman BH et al. Pregnancy planning and preconception counseling. Obstetrics &Gynecology 1993; 82(6): 955-9
5. Çarman KB, Nuhoğlu Ç, Ceran Ö. İstanbul ili Ümraniye ilçesinde bir grup okul çocuğunda enürezis noktürna prevalansı. Türk Pediatri Arşivi 2003;38: 153–9.
6. Görür S, İnandı T, Turhan E, Helli A, Kiper AN. Hatay’da 6–18 yaş arası çocuklarda enürezis sıklığı ve risk etkenleri. Türk Üroloji Dergisi 2008; 34(1): 42–50.