Psikiyatrik tanılar yalnızca tanımlayıcı değildir; aynı zamanda gerçek bir hastalığı yansıtır.
Bu makale, Ph.D. ünvanına sahip Jonathan Shedler’ın Psikiyatrik tanı hastalık değildir makalesine cevap olarak yazılmıştır.
Bu makale, Tufts Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde klinik psikiyatri profesörü ve New York Eyalet Üniversitesi’ne bağlı Upstate Tıp Üniversitesi’nde fahri psikiyatri profesörü olan Tıp Doktoru Ronald W. Pies ile birlikte yazılmıştır.
Psikiyatrik tanıların gerçek hastalıkları değil, sadece bazı “kalıpları” temsil ettiğini iddia etmek, sosyal bilimlerle ilgilenen kişiler arasında oldukça yaygın bir durum hâline geldi. Yakın zamanda Twitter’da gerçekleşen bir fikir alışverişinde Mark Ruffalo, Ph.D. ünvanına sahip Psikanalist Jonathan Shedler’ın 2019 yılında Psychology Today‘de yayınlanan Psikiyatrik tanı hastalık değildir başlıklı makalesine işaret etti.
Bu makalede, Shedler’ın makalesinde ileri sürdüğü iddialara, özellikle psikiyatrik tanının anlamı ve iması ile ilgili oldukları için karşı çıkmak istiyoruz. Psikiyatrist Ronald Pies, kariyerinin büyük bir kısmını psikiyatrinin felsefi dayanakları hakkında yazılar yazmakla geçirmiş; Psikanalist Mark Ruffalo ise psikiyatrik tanının anlamı hakkındaki tartışmalara yönelik büyük bir ilgi duymuştur.
“Psikiyatrik tanı nedir?” sorusunu cevaplamanın aşırı detaycı bir felsefi çalışma olmadığını; psikiyatrik hastalıklarla yaşayan birçok insanın tedavisinin sonuçlanmasında büyük bir önem taşıdığını vurgulamak oldukça önemlidir.
Dr. Shedler’ın İddiaları
Shedler, 2019 yılında yazdığı makalede; psikiyatrik tanılar ve tıbbi tanılar arasında kategori farklılığı olduğunu, çünkü psikiyatrik tanıların yalnızca tanımlayıcı olduğunu ve açıklayıcı olmadığını; kulağa tıbbi hastalıklarmış gibi geldiğini, ancak öyle olmadığını; eğer yaygın anksiyete bozukluğu veya depresif bozukluğun zatürre veya diyabetle eşdeğer olduğundan bahsedersek, kategori hatasına düşeceğimizi ifade etmiştir.
Shedler (2019) ayrıca, tıbbi tanıların etiyolojiye, yani altta yatan biyolojik sebeplere işaret etmesinin kafa karışıklıklarının artmasına neden olduğunu belirtmiştir.
Psikiyatrik tanıların sadece semptomları kısa yoldan tanımlamak için kararlaştırılmış etiketler olduğunu ve başka bir anlam ifade etmediğini; örneğin, yaygın anksiyete bozukluğunun kişinin altı ay veya daha uzun süre içerisinde kendini sorun teşkil edecek derecede kaygılı veya endişeli hissettiği anlamına geldiğini belirtmiştir.
Shedler, dolaylı veya dolaysız bir şekilde en az dört iddiada bulunmaktadır:
1. Tıbbi tanıların “altta yatan biyolojik sebepleri” tanımladığı, psikiyatrik tanıların ise tanımlamadığı;
2. Psikiyatrik hastalıklar ve tıbbi hastalıklar arasında kategori farklılığı olduğu yani her ikisinin de farklı kategorilere ait olduğu;
3. Psikiyatrik tanıların kişilerin semptomları için kullanılan bir etiket veya tanımdan başka bir şey olmadığı;
4. Psikiyatrik hastalıkların ve bu hastalıkların tanı kriterlerinin, hastanın sorunlarının sebebini ve etiyolojisini yansıtmadığı veya tanımlamadığı.
Shedler, yukarıdaki ifadelerinde, “yaşamdaki sorunlar” olarak nitelendirdiği “hastalık” teriminin veya hastalığa benzer özelliklerin yanlış adlandırılması durumunu tanımlamak için “kategori hatası” terimini sıklıkla kullanan Psikiyatrist Thomas Szasz ile aynı fikri paylaşmaktadır. Szasz ayrıca, tıbbi tanılar sebeplere işaret ederken; psikiyatrik tanıların ise sadece etiketlerden ibaret olduğunu savunmaktadır. (Szasz, 1987)
Shedler, Szasz’ın bu fikrine katıldığı gibi, Awais Aftab’ın (2020) bu konuyla ilgili kendi blogunda yazdığı yazıda, hastalık kavramına olan “özcü yaklaşım” fikrini de onaylamaktadır. Özcü yaklaşım, “hastalık” olduğu varsayılan bir durumun hastalık olarak adlandırılabilmesi için kanıtlanabilir bir biyolojik işlev bozukluğuna veya altta yatan biyolojik bir sebebe sahip olması gerektiği fikridir.
1. İddia: Tıbbi tanılar “altta yatan biyolojik sebepleri” tanımlarken, psikiyatrik tanılar tanımlamaz.
Tarihi dikkatli bir şekilde incelemek bize, doktorlar veya bilim felsefecileri tarafından evrensel olarak kabul edilen “temel” bir hastalık tanımı olmadığını öğretir. Bununla birlikte; tarih boyunca “hastalık kavramının”, kanıtlanabilir biyolojik işlev bozukluğundan ziyade, bireyin çektiği acı ve bazı günlük aktivitelerdeki yetersizliğiyle yakından bağlantılı olduğu görülmüştür. Bazı testler sonucunda elde edilen anormal biyolojik bulgular veya laboratuvar bulguları, bazen hastalığa tanı konulmasına yardımcı olabilir. Ancak bu bulgular, durumun bir hastalık olarak kabul edilebilmesi için veya hastalık tanısı konulabilmesi için ne gerekli ne de yeterlidir.
Örneğin, kişinin anormal bir şekle sahip bir kulak memesi veya alışılamadık derecede yüksek serum albümin değeri varken; bu durumlar klinik anlamda hiçbir “hastalığa” işaret etmeyebilir. Benzer şekilde, anormal bir elektrokardiyogramın (EKG), mutlaka bir kalp hastalığına işaret etmeyeceği gibi; normal bir EKG de kişinin ciddi bir kalp hastalığı olmadığı anlamına gelmez. Tarih, klinik olarak tanımlandığı andan onlarca yıl sonra bile patofizyolojik mekanizmaları bilinemeyen hastalık örnekleriyle doludur. Bu konuda en iyi bilinen örnek Parkinson hastalığıdır.
Dr. Shedler’a göre, 1817 yılında James Parkinson dâhil hiçbir doktor, bir “Parkinson hastasına” hastalığının gerçek olduğunu söyleyemezdi; çünkü bir hastalığın gerçek olması için bilindik bir etiyolojisinin olması veya en azından bir etiyolojiye işaret etmesi şarttır. Bu görüşün,1960’larda şu anda Parkinson hastalığı olarak bildiğimiz hastalığın görüldüğü hiçbir hastaya etiyoloji veya patofizyoloji tanımlanana kadar gerçek hastalık tanısı koyulamaması gibi mantıksız bir sonucu olacaktır.
Bugün bile, kolaylıkla teşhis edilen birçok hastalığın altında yatan bilinen bir biyolojik sebep bulunmamaktadır. Alzheimer, migren, Kawasaki hastalığı, fibromiyalji ve amyotrofik lateral skleroz (Gehrig hastalığı); asıl sebebi bilinmeyen veya tam olarak anlaşılamayan durumların birkaç örneğidir.
Dolayısıyla, tıbbi tanıların dolaylı veya dolaysız yoldan etiyolojilere işaret etmesi gerektiği ile ilgili iddia yanlıştır. Hastalık, tarih boyunca, bilinen bir sebep veya etiyolojiden bağımsız olarak kişide uzun süredir devam eden veya şiddetli şekilde görülen sıkıntı, bozukluk, acı çekme veya yetersizlik olarak kavramsallaştırılmıştır. Psikiyatrist R.E. Kendell’in (1975) gözlemlediği gibi, tarihî açıdan bakıldığında, hastalık kavramının belirli bir yaralanma bulunmamasına rağmen acı ve yetersizlik başlangıcı olarak tanımlanmış olması; sağlık kavramının ise bir hastalığın yokluğunda kullanılan, sonradan ortaya çıkmış bir kavram olması olasıdır. (s.307)
2. İddia: Psikiyatrik ve tıbbi hastalıklar kategorik olarak farklıdır ve eşdeğer değildir.
Bu iddia yanlıştır; çünkü ne psikiyatristler, ne de DSM-IV (DSM-5) yaygın anksiyete bozukluğunun veya majör depresif bozukluğunun zatürre veya diyabetle “eşdeğer” olduğunu iddia eder. Tıpkı bir dahiliye uzmanının zatürre ile diyabetin “eşdeğer” olduğunu iddia etmemesi gibi. Psikiyatristler ve birçok psikiyatri filozofu, hastalıklar arasında çok önemli farklar olduğunun farkındadır. Örneğin, diyabette glikoz metabolizmasında düzensizlik ve temporal lob epilepsisinde bilinç düzeyinde değişimler gözlemlenirken; zatürrede histolojik değişimler gözlemlenir. Fakat bu üç durumun her biri, kişinin belirli acılar ve sıkıntılar çekmesine; yetersizliklere ve işlev bozukluklarına neden olma eğilimi gösterdiğinden, “hastalık” kategorisi altında incelenir. Bu kavramların arasındaki ilişki, Ludwig Wittgenstein’in deyişiyle “aile benzerliği”dir.
Benzer şekilde, şizofreni, bipolar bozukluk ve majör depresyon gibi ciddi ruhsal rahatsızlıkların da hastalık kategorisi altında incelenmesi doğrudur. Wittgenstein’ın daha sonraki çalışmasında (örn. Felsefi Soruşturmalar) açıkladığı gibi, bu durumun sebebi bu rahatsızlıkların “diyabet ve zatürreyle “eşdeğer” olması değildir. Ciddi ruhsal rahatsızlıklar ve belirli “tıbbi” hastalıklar arasında “aile benzerlikleri” vardır. Örneğin; diyabet, zatürre, şizofreni, majör depresyon, bipolar bozukluk, otizm rahatsızlıklarının her biri farklı acılara ve yetersizliklere sebep olur. Birçok ciddi ruhsal rahatsızlığın da çok sayıda biyolojik risk faktörü ve nörobiyolojik bağıntısı olduğu ortaya çıktmıştır; ancak bu durum, bu koşullara “hastalık” terimini yüklemek için ne gerekli ne de yeterlidir.
3. İddia: Psikiyatrik tanılar kişinin sorunları için kullanılan bir etiket veya tanımdan başka bir şey değildir.
Bu iddia, psikiyatrik tanıların yalnızca hastanın belirtilerine veya kişisel şikâyetlerine bakılarak konulduğu yanılgısına dayanmaktadır. Aslında, psikiyatrik tanı konulurken; psikomotor heyecan, kilo kaybı, anormal uyku düzeni, psikometrik testlerle tespit edilen bilişsel bozukluklar ve nesnel olarak gözlemlenebilecek diğer fenomenleri de içeren işaretler de göz önünde bulundurulur. Dolayısıyla, psikiyatrik tanıların sadece belirtileri tanımladığını öne süren bu iddia yanlıştır.
Üstelik, psikiyatrik tanılar belirtileri kısa yolla anlatmak veya bir etiket görevi görmekten daha fazlasını yapar. Ayrıca, birçok psikiyatrik tanının tahmine dayalı geçerliliği, genetik risk faktörleri, nörobiyolojik bağıntıları ve nesnel olarak gözlemlenebilecek psikometrik özellikleri vardır. Örneğin, DSM-5, yaygın anksiyete bozukluğunun ortaya çıkma riskinin üçte birinin genetik olduğunu ve bu genetik faktörlerin “nevrotiklik” riskiyle örtüştüğünü belirtmektedir. Bu yüzden, Shedler’ın yaygın anksiyete bozukluğu tanısının hastanın uzun süren endişe veya kaygısının tanımından başka bir şey olmadığı üzerine ortaya koyduğu iddia yanlıştır.
4. İddia: Psikiyatrik hastalıklar ve psikiyatrik hastalıkların tanı kriterleri hastanın sorunlarının “sebebi” olarak değerlendirilemez.
Shedler (2019), psikiyatrik tanıların belirtilere “sebep” olmadığını savunurken; biz bu düşüncenin tamamen uygunsuz olduğunu ve örneğin bir hastanın ruh halindeki aşırı ve ani değişimlerin altta yatan bipolar bozukluktan kaynaklandığını veya bir hastanın işitsel halüsinasyonları, paranoid sanrıları ve düşünce süreci bozukluğunun şizofreniden kaynaklandığını belirtmenin tamamen uygun ve doğru olduğunu iddia ediyoruz.
Shedler, (1) psikiyatrik hastalıkların ve psikiyatrik hastalıkların tanı kriterlerinin belirli bir durumun sebebi veya etiyolojisiyle ilgili olmadığı ve bu sebeple X durumunun tanısının hastanın sorununun sebebi olarak değerlendirilemeyeceği kanaatindedir.
Bu oldukça alakasız bir ifadedir; çünkü aslında iki farklı sebebiyetten bahsediyoruz. Örneğin bunlara “sebep 1” ve “sebep 2” diyelim. Şizofreninin “sebep 1″ini bilmememiz; hastanın halüsinasyonlarının, sanrılarının ve benzer belirtilerinin “sebep 2″sinin mevcut kriterlere göre şizofreni olmadığı anlamına gelmez. Başka bir şekilde anlatmak gerekirse, şizofreninin sebebini bilmiyor olabiliriz; ancak yine de hastanın acı çekmesine ve bazı aktivitelerdeki yetersizliğine şizofreninin sebep olduğunu kesin olarak söyleyebiliriz. Shedler, 2019’da yazdığı makalede çok farklı iki sebebiyeti birbirine karıştırıyor ve bu iki sebebiyetten birbirleriyle aynıymış gibi bahsediyor.
Sonuç
Hastalık kavramına ilişkin tarihsel ve felsefi bir araştırma, psikiyatrik bozuklukların ve bu bozukluklara atıfta bulunan tanıların, psikiyatrik bozuklukları hastalık olarak sınıflandırmak için tarihe dayanan ve kabul edilmiş kriterleri karşıladığını ortaya koymaktadır. Hastalıkların veya hastalık kategorilerinin sebebe dayalı olmasının zorunlu olduğunu varsayarak “kategori hatası” yapan asıl kişi Shedler’dır. Ayrıca Shedler, geleneksel “tıbbi” tanıların zorunlu veya değişmez bir şekilde “altta yatan biyolojik nedenleri tanımladığını” varsaymakta da hata yapmaktadır. Psikiyatrik tanılar, genellikle hastanın deneyimlediği durumu tanımlar. Tahmine dayalı geçerliliği, genetik risk faktörlerini, nörolojik bağlantıları ve diğer psikometrik özellikleri gösteren bu tanımlama, belirti ve bulgular temelinde yapılır. Sonuç olarak, durumun kendisinin altında yatan sebep bilinmese de; psikiyatrik tanının hastanın duygusal, davranışsal ve bilişsel sorunlarının sebebi olduğunu söylemek mantıklıdır.
***
Yazar Hakkında: Lisanslı Klinik Sosyal Hizmet Uzmanı D. Psa ünvanına sahip Mark Ruffalo, Florida Merkez Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Öğretim Görevlisi ve Tufts Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Yardımcı Psikiyatri Eğitmenidir. [Mark L. Ruffalo, M.S.W., D.Psa. https://www.drruffalo.com/]
Kaynak
https://www.psychologytoday.com/us/blog/freud-fluoxetine/202006/what-is-meant-psychiatric-diagnosis linkinin (7 Haziran 2020) Pelin Yılmaz tarafından gerçekleştirilen çevirisidir.
Referanslar
Aftab, A. (2020, May 30). Mental disorders: From definition to nature. A Myth in Creation. https://awaisaftab.blogspot.com/2020/05/medical-disorders-from-definiti…
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Author.
Kendell, R. E. (1975). The concept of disease and its implications for psychiatry. The British Journal of Psychiatry, 127, 305–315.
Pies, R. W. (1979). On myths and countermyths: More on Szaszian fallacies. Archives of General Psychiatry, 36(2), 139-44.
Pies R. W. (2019). Thomas Szasz and the language of mental illness. In: Thomas Szasz: An appraisal of his legacy. Edited by C. V. Haldipur, J. L. Knoll IV, E. v .d. Luft. Oxford University Press, 2019, pp. 155-66.
Shedler, J. (2019, July 27). A psychiatric diagnosis is not a disease. Psychology Today. https://www.psychologytoday.com/us/blog/psychologically-minded/201907/p…
Szasz, T. S. (1987). Insanity: The idea and its consequences. Wiley.